Приложение N 2. Типовая форма заявления о выдаче универсальной электронной карты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития РФ от 15 января 2014 г. N 8 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства экономического развития РФ
от 22 июля 2011 г. N 363

(Типовая форма)

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2014 г.

                                                       /----------------\

     В  уполномоченную организацию субъекта  Российской|                |

Федерации ____________________________________________ |   место для    |

          (наименование субъекта Российской Федерации) |  фотографии*   |

______________________________________________________ |                |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ |                |

______________________________________________________ |                |

     2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________ \----------------/

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения  о  гражданстве   заявителя   (гражданство   Российской

Федерации,  гражданство  (подданство)  другого  государства,   отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ________ N _____________ выдан "____" ________________ года _______

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     9. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) ________________________________________________________________

     10.  Выбранный  банк  (из  числа  банков,  заключивших   договор   с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО) ___________________________

     11. Код отделения выбранного банка (из  числа  банков,   заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     15.  Сведения  о  наличии  права  заявителя  на  получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации** _____________________________________________________________

   (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

_________________________________________________________________________

  наименование, ОГРН) (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

_________________________________________________________________________

  дата выдачи, кем выдан) (документ, подтверждающий полномочия законного

_________________________________________________________________________

 представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (контактные данные

_________________________________________________________________________

  законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон

_________________________________________________________________________

   (при наличии) (подпись законного представителя (для физических лиц)

     17. Причина подачи  заявления  о  выдаче  универсальной  электронной

карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных  (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/в случае  окончания  срока  действия/в  случае

подключения новых федеральных электронных  приложений  либо  региональных

или  муниципальных  электронных  приложений/невозможность   использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

     18. Настоящим  подтверждаю,  что  военнослужащим  и  приравненным  к

ним  в  организации   оказания  медицинской  помощи   лицом   (заявителем

выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ________________________________________________________________/

               (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ______________________________________________________________

               (подпись заявителя либо его законного представителя)

                                               (указать причину)

     Прошу  выдать  мне  универсальную  электронную  карту    гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от  27  июля  2010 г.  N 210-ФЗ  "Об

организации  представления  государственных  и   муниципальных     услуг"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).

     На  получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер   мобильного

телефона _____________________ и/или  на  информирование  по  электронной

почте согласен(а)/не согласен(на)________________________________________

     Прошу Пенсионный фонд Российской  Федерации  открыть  индивидуальный

лицевой  счет  в  системе  обязательного  пенсионного  страхования   (при

отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________

     Я проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные  мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его  данные

и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных   системах   операторов

обработки  персональных  данных,  участвующих   в   выпуске,   выдаче   и

обслуживании универсальной электронной карты и  расчетного  (банковского)

электронного  приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с   целью

предоставления    пользователю    универсальной     электрон