Приложение. Протокол контроля трезвости работника

Приложение

к Порядку

Протокол контроля трезвости работника

     1. Фамилия, имя и отчество _________________________________________

     где и кем работает _________________________________________________

     кем и когда (точное время) направлен на обследование  ______________

     2.  Особенности  поведения   обследуемого:   возбужден,   раздражен,

агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. __________________

     3. Жалобы __________________________________________________________

     4. Кожный покров:

     а) окраска _________________________________________________________

     б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,  "дорожек"  по

ходу поверхности вен ____________________________________________________

     5. Состояние слизистых глаз и склер ________________________________

     6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________

     7. Частота дыхательных движений ____________________________________

     пульс ______________ артериальное давление _________________________

     8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) ______

     9. Точность движения (пальценосовая проба) _________________________

     10. Дрожание пальцев рук, век ______________________________________

     11. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ___________

     12. Данные лабораторного исследования:

     а) на алкоголь:

     выдыхаемый воздух (алкометр) _______________________________________

     экспресс-тест мочи _________________________________________________

     б) на наркотические средства:

     экспресс-тесты мочи ________________________________________________

     13. Заключение _____________________________________________________

Медицинский работник ______________________  ____________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)