Приложение N 3. Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 26 августа 2011 г. N 989н

Форма

                                   Справка

  об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием

              сведений, составляющих государственную тайну

                        от "____" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

    (полное наименование медицинской организации, место нахождения,

                       почтовый адрес, телефон)

выдана __________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

дата рождения "___" _________ ______ г.,

пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть),

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

   (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)

     По результатам  проведенного  обследования не  выявлено  медицинских

противопоказаний   для   работы  с  использованием сведений, составляющих

государственную тайну:

врач психиатр-нарколог __________________________________________________

                      (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                    (медицинской организации)

врач-психиатр ___________________________________________________________

                    (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                  (медицинской организации)

врач-невролог ___________________________________________________________

                    (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача

                                  (медицинской организации)

     Врачебной  комиссией  вынесено  заключение об отсутствии медицинских

противопоказаний  для  работы  с  использованием  сведений,  составляющих

государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии  _______________ __________ _____________

                                   (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии: ______________________ __________ _____________

                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)

                          ______________________ __________ _____________

                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)

                          ______________________ __________ _____________

                                 (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации