Приложение 1. Форма "Сведения о страхователях для работающих и неработающих граждан, уплачивающих страховые взносы на обязательное медицинское страхование" (квартальная)

Информация об изменениях:

Приказом ФФОМС от 7 апреля 2011 г. N 78 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 14 февраля 2011 г. N 32
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)

                                               Сведения

                 о страхователях для работающих и неработающих граждан, уплачивающих

                      страховые взносы на обязательное  медицинское страхование

                                  за ____________________ 201__ г.

                                      (отчетный период)

                                     (нарастающим итогом)

			Форма "Сведения о страхователях для работающих и неработающих граждан, уплачивающих страховые взносы на обязательное медицинское страхование"
Представляют	Сроки
	представления		Утверждена
			приказом ФОМС от __________ 2011 г. N __
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	На 25 день после отчетного периода
				Квартальная

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

    _____________________________________________________________________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

Код стр.	Страхователи	Состоит на учете на начало года	Зарегистрировано за отчетный квартал	Снято с регистрационного учета за отчетный квартал	Зарегистрировано с начала года	Снятое регистрационного учета с начала года	Всего состоит на учете на 1 число месяца, следующего за отчетным кварталом
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Всего страхователей, в том числе:
1.1.	Страхователи для работающих граждан, в том числе:
1.1.1.	Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
1.1.1.1	организации
1.1.1.2	индивидуальные предприниматели
1.1.1.3	физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями
1.1.2.	Лица, не производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, в том числе:
1.1.2.1	Индивидуальные предприниматели
1.1.2.2	занимающиеся частной практикой нотариусы
1.1.2.3	Адвокаты
1.2.	Страхователи для неработающих граждан, в том числе:
1.2.1	Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации
1.2.2.	Отдельные категории страхователей, особенности постановки на учет которых установлены Правительством Российской Федерации

Исполнительный директор

"___" ____________ 201___ года

(дата составления)

М.П.

(фамилия, номер телефона исполнителя)