Приложение N 1. Форма N 8 (квартальная) "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"

ГАРАНТ:

См. форму N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию", утвержденную приказом ФФОМС от 28 февраля 2014 г. N 19

Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - март 2011 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 февраля 2011 г. N 36

Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на 1-ое ___________________ 20___ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 8
	1 числа четвертого месяца после отчетного
территориальные фонды ОМС	периода		Приказ ФОМС Об утверждении формы
- Федеральному фонду ОМС	за год - 1 апреля после отчетного года		от _________ N ___
			О внесении изменений (при наличии)
			от _________ N ___
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________________________________________________
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3

Коды по ОКЕИ: человек - 792

N строки

Численность лиц, застрахованных по ОМС (в соответствии с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц)

из них: обеспеченных полисом единого образца

Всего

в том числе:

Всего

в том числе

работающие

неработающие

работающие

неработающие

Всего

из них лица, зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта РФ

Всего

из них лица, зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта РФ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Застраховано по обязательному медицинскому страхованию, всего

01

из них в возрасте:

от 0 до 17 лет, всего

02

из них:

мужчины

03

женщины

04

из строки 02: дети от 0 до 4 лет

05

X

X

из них:

мужчины

06

X

X

женщины

07

X

X

18 лет и старше

08

из них: мужчины

09

женщины

10

Из строки 01

в трудоспособном возрасте, всего

11

из них:

мужчины 16 - 59 лет

12

женщины 16 - 54 года

13

мужчины 18 - 59 лет

14

женщины 18 - 54 года

15

старше трудоспособного возраста, всего

16

из них: мужчины 60 лет и старше

17

женщины 55 лет и старше

18

в том числе: женщины 60 лет и

старше

19

Из строки 01 застраховано территориальным фондом ОМС

20

Из строки 01

Иностранные граждане, лица без гражданства, всего

21

из них:

временно проживающие на территории Российской Федерации

22

Беженцы

23

Руководитель организации     ____________________________   ____________________

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)

Должностное лицо,

ответственное  за

предоставление информации    ____________________________   ___________________          _____________

                                     (должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)

                             ____________________________   "___" _______________ 20____ года

                             (номер контактного телефона)   (дата составления документа)