Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма N 8 (квартальная) "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"

ГАРАНТ:

См. форму N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию", утвержденную приказом ФФОМС от 28 февраля 2014 г. N 19

Настоящая форма вводится в действие с отчета за январь - март 2011 г.

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 февраля 2011 г. N 36

 

 

Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию

на 1-ое ___________________ 20___ года

 

 

Представляют:

Сроки представления

 

Форма N 8

 

1 числа четвертого месяца после отчетного

 

 

территориальные фонды ОМС

периода

 

Приказ ФОМС

Об утверждении формы

- Федеральному фонду ОМС

за год - 1 апреля после отчетного года

 

от _________ N ___

 

 

 

О внесении изменений (при наличии)

 

 

 

от _________ N ___

 

 

 

 

 

 

 

Квартальная

 

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________________________________________

Код

отчитывающейся организации

по ОКПО

 

 

1

2

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коды по ОКЕИ: человек - 792

 

N строки

Численность лиц, застрахованных по ОМС (в соответствии с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц)

из них: обеспеченных полисом единого образца

 

Всего

в том числе:

Всего

в том числе

 

 

работающие

неработающие

 

работающие

неработающие

 

 

 

Всего

из них

лица, зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта РФ

 

 

Всего

из них

лица, зарегистрированные по месту жительства на территории субъекта РФ

 

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Застраховано по обязательному медицинскому страхованию, всего

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них в возрасте:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

от 0 до 17 лет, всего

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

мужчины

03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женщины

04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из строки 02: дети от 0 до 4 лет

05

 

X

 

 

 

X

 

 

 

 

из них:

мужчины

06

 

X

 

 

 

X

 

 

 

 

 

женщины

07

 

X

 

 

 

X

 

 

 

18 лет и старше

08

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них: мужчины

09

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женщины

10

 

 

 

 

 

 

 

 

Из строки 01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в трудоспособном возрасте, всего

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

мужчины 16 - 59 лет

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женщины 16 - 54 года

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

мужчины 18 - 59 лет

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женщины 18 - 54 года

15

 

 

 

 

 

 

 

 

старше трудоспособного возраста, всего

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них: мужчины 60 лет и старше

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

женщины 55 лет и старше

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе: женщины 60 лет и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

старше

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

Из строки 01 застраховано территориальным фондом ОМС

20

 

 

 

 

 

 

 

 

Из строки 01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иностранные граждане, лица без гражданства, всего

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

временно проживающие на территории Российской Федерации

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Беженцы

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации     ____________________________   ____________________
                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)
Должностное лицо,
ответственное  за
предоставление информации    ____________________________   ___________________          _____________
                                     (должность)                  (Ф.И.О.)                 (подпись)

 

                             ____________________________   "___" _______________ 20____ года
                             (номер контактного телефона)   (дата составления документа)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.