Приложение N 7. Паспорт здоровья работника

ГАРАНТ:

Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления

Приложение N 7
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Образец

Код ОГРН

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА N _____________

                     "___" ______________ 20__ г.

                        (дата оформления)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

2. Пол:  М   Ж    3. Дата рождения ______________________________________

                                           (число, месяц, год)

4. Паспорт: серия ____ номер ____________ дата выдачи ___________________

                                                      (число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

6. Номер страхового полиса ОМС

7. Место работы: ________________________________________________________

7.1. Вид экономической деятельности: ____________________________________

7.2. Полное наименование организации (предприятия) ______________________

7.3. Форма собственности организации (предприятия): _____________________

7.4. Наименование   структурного  подразделения   (цех,  участок,  отдел,

отделение и т.д.):_______________________________________________________

8. Профессия (должность) (в настоящее время): ___________________________

_________________________________________________________________________

9. Условия труда (в настоящее время):

Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта*	Стаж работы с фактором

10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):

Начало и окончание работы (месяц, год)	Организация (предприятие)	Наименование работы с указанием пункта*	Наименование производственного фактора с указанием пункта*

11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):

"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.

12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):

"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.

13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

NN п/п	Осмотры (обследования)	Дата выполнения	Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

_____________________________

* Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем вредных работ