Приложение N 4. Протокол регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента РФ

Приложение N 4
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(рекомендуемая форма)

Лист N ___

ПРОТОКОЛ
регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность
Президента Российской Федерации _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Гражданство	Подпись	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3*

Удостоверительная надпись об удостоверении протокола регистрации членов группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации**

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), удостоверяю указанные в настоящем протоколе сведения о гражданах Российской Федерации (фамилии, имена, отчества) - членах группы избирателей при проведении собрания в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации (фамилия, имя, отчество), а также свидетельствую подлинность подписей названных членов группы избирателей, которые сделаны в моем присутствии. Личности членов группы избирателей и их гражданство установлены

Зарегистрировано в реестре за N 

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус (подпись нотариуса)

Печать

_____________________________

* Для поддержки самовыдвижения кандидата необходимо создать группу избирателей в количестве не менее 500 граждан Российской Федерации, обладающих активным избирательным правом.

** Форма N 77 утверждена приказом Минюста России от 27 декабря 2007 года N 255.