Приложение N 8. Заявление о согласии уполномоченных представителей группы избирателей осуществлять указанную деятельность

                                                  Приложение N 8

                                           к постановлению Центральной

                                            избирательной комиссии РФ

                                         от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                              (рекомендуемая форма)

                                           В Центральную избирательную

                                          комиссию Российской Федерации

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть уполномоченным представителем группы  избирателей,

созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность  Президента

Российской Федерации ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

на выборах _____________________________________________________________.

                       (указывается дата голосования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________________, дата рождения _______ _______ ______ года,

   (фамилия, имя, отчество)                  (число) (месяц) (год)

____________________________________________________, __________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина    (серия и номер

            Российской Федерации)                         документа)

выдан _________________________________________________________________,

                                    (дата выдачи)

адрес места жительства _________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                  пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                   занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________