Приложение N 34. Заявление о согласии быть доверенным лицом при проведении выборов Президента РФ

                                                 Приложение N 34

                                           к постановлению Центральной

                                            избирательной комиссии РФ

                                         от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                              (рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                             Российской Федерации

                                     от _________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество кандидата

                                   либо наименование политической партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

________________________, дата рождения ________  _________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество)                 (число)   (месяц)   (год)

______________________________________________________, _________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина      (серия и номер

            Российской Федерации)                           документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                район, город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                     должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента  Российской

Федерации".

                                      ___________________________________

                                                  (подпись)

                                      ___________________________________

                                                    (дата)

     Примечания.  1. Для  граждан,  проживающих  в  пределах   территории

Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", о чем имеется соответствующая запись  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации  или  документе,  заменяющим   паспорт   гражданина

Российской Федерации.

     2. Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за   пределами

территории Российской Федерации, указываются наименование государства,  а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.