Приложение N 13. Доверенность на уполномоченного представителя группы избирателей

                                                  Приложение N 13

                                           к постановлению Центральной

                                            избирательной комиссии РФ

                                         от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                              (рекомендуемая форма)

                               ДОВЕРЕННОСТЬ

____________________________________________        _____________________

  (число, месяц, год выдачи доверенности)*              (место выдачи

                                                        доверенности)

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

паспорт ______________________ , выдан  _________________________________

       (серия и номер паспорта)                (дата выдачи паспорта,

________________________________________________________________________,

  наименование и код органа внутренних дел, название населенного пункта)

проживающий по адресу ___________________________________________________

                              (наименование субъекта Российской

                                    Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

           иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

член группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата

на должность Президента Российской Федерации ____________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

действующий на основании решения собрания  для  поддержки  самовыдвижения

кандидата    на     должность     Президента     Российской     Федерации

от "____" ___________   года,   настоящей   доверенностью   уполномочиваю

гражданина

_______________________________,          ______________________________,

     (фамилия, имя, отчество)                     (дата рождения)

вид документа _______________________________, _________________________,

                  (паспорт или документ,            (серия и номер

              заменяющий паспорт гражданина)          документа)

выдан ___________________________________________________________________

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                  гражданина)

проживающего по адресу __________________________________________________

                               (наименование субъекта Российской

                                     Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

           иной населенный пункт, улица, дом, корпус квартира)

быть  уполномоченным  представителем  группы  избирателей  по   вопросам,

связанным с участием группы избирателей в выборах  Президента  Российской

Федерации, и совершать все  необходимые  действия  в  пределах  указанных

полномочий, а именно:

________________________________________________________________________.

                          (перечень полномочий)

     Доверенность выдана сроком на ______ без права передоверия.

__________________________    ___________________________________________

 (фамилия, имя, отчество)        (подпись уполномоченного представителя)

__________________________    ___________________________________________

 (фамилия, имя, отчество)        (подпись члена группы избирателей)

_____________________________

* Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью, например: "Двадцать восьмое ноября две тысячи одиннадцатого года".