Приложение N 19. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться на должность Президента РФ

                                                 Приложение N 19

                                           к постановлению Центральной

                                           избирательной комиссии РФ

                                         от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                              (рекомендуемая форма)

                                   В Центральную избирательную комиссию

                                           Российской Федерации

                                   от кандидата на должность Президента

                                           Российской Федерации

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  Заявление

     Даю согласие политической партии ___________________________________

                                     (наименование политической  партии)

баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

     Подтверждаю, что я не давал согласия  какой-либо  иной  политической

партии на выдвижение меня, а также группе избирателей на поддержку  моего

самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ ________  _______ года, место рождения _________,

               (число)   (месяц)   (год)

адрес места жительства  ________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

образование ______________________________________, основное место работы

                     (уровень образования)

________________________________,  ______________________________________

  (наименование основного места     (сведения об исполнении обязанностей

  работы или службы, занимаемая

 должность, при отсутствии - род

            занятий)

________________________________________________________________________,

 депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации ______________________

_________________, гражданство _________________________________________,

вид документа ___________________________, ______________, выдан ________

               (паспорт или документ,       (серия и номер         (дата

                 заменяющий паспорт           документа)

                     гражданина)

________________________________________________________________________.

   выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

Наличие судимости _______________________________________________________

                       (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

  (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в

  установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

                                  иному

_________________________________________________________________________

общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

  до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной

________________________________________________________________________.

         политической партии либо ином общественном объединении)

                                                            ----------------

                                                               (подпись)

                                                            ----------------

                                                                 (дата)

     Примечания. 1. Заявление  оформляется  рукописным  способом  либо  в

машинописном  виде.  При  этом  подпись   кандидата   и   дата   ставятся

собственноручно.

     2. Принадлежность к политической партии,  выдвинувшей  кандидата  на

должность Президента Российской Федерации, либо не  более  чем  к  одному

иному общественному объединению, зарегистрированному не  позднее  чем  за

один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус

в  данной  политической  партии  либо   ином   общественном   объединении

указывается по желанию кандидата  при  условии  представления  документа,

подтверждающего указанные сведения и  заверенного  постоянно  действующим

руководящим   органом   соответствующей   политической   партии,    иного

общественного  объединения  в  соответствии  с  подпунктом  1  пункта  11

статьи  35  Федерального  закона   "О   выборах   Президента   Российской

Федерации".

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с записью в паспорте  или  документе,  заменяющим  паспорт

гражданина Российской Федерации.

     4. В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один   из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской   Федерации   в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с  указанием  номера

(номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)   Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

     6. При указании срока проживания на территории Российской  Федерации

обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в

Российской Федерации по настоящее время.