Приложение N 9. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться на должность Президента РФ

                                                  Приложение N 9

                                           к постановлению Центральной

                                            избирательной комиссии РФ

                                         от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                              (рекомендуемая форма)

                                           В Центральную избирательную

                                          комиссию Российской Федерации

                                     от кандидата на должность Президента

                                                Российской Федерации

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие  группе  избирателей,  созданной  для  поддержки  моего

самовыдвижения,  баллотироваться  кандидатом  на   должность   Президента

Российской Федерации.

     Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение  меня  кандидатом

на должность  Президента  Российской  Федерации  какой-либо  политической

партии, а также иной группе избирателей, созданной  для  поддержки  моего

самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ________ _______  года, место рождения __________,

              (число) (месяц)   (год)

адрес места жительства ________________________________________________,

                     (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                      город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                       квартира)

образование ______________________________________, основное место работы

                   (уровень образования)

__________________________________, ___________________________________,

  (наименование основного места            (сведения об исполнении

  работы или службы, занимаемой                  обязанностей

 должности, при отсутствии - род

            занятий)

________________________________________________________________________,

     депутата на непостоянной основе, наименование представительного

                                 органа)

срок проживания на территории Российской Федерации _____________________,

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа __________________________, ________________ выдан ________

               (паспорт или документ        (серия и номер        (дата)

                 заменяющий паспорт           документа)

                гражданина Российской

                     Федерации)

________________________________________________________________________.

   выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                             его заменяющий)

Наличие судимости _______________________________________________________

                       (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

_________________________________________________________________________

   (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной

     в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к

                               одному иному

_________________________________________________________________________

     общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за

      один год до дня голосования в установленном законом порядке, и

                             статус в данной

________________________________________________________________________.

         политической партии либо ином общественном объединении)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)

     Примечания. 1. Заявление  оформляется  рукописным  способом  либо  в

машинописном  виде.  При  этом  подпись   кандидата   и   дата   ставятся

собственноручно.

     2. Принадлежность  к  политической  партии,   зарегистрированной   в

установленном федеральным законом порядке, либо не  более  чем  к  одному

иному общественному объединению, зарегистрированному не  позднее  чем  за

один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус

в  данной  политической  партии  либо   ином   общественном   объединении

указывается по желанию кандидата  при  условии  представления  документа,

подтверждающего указанные сведения и  заверенного  постоянно  действующим

руководящим   органом   соответствующей   политической   партии,    иного

общественного  объединения  в  соответствии  с  пунктом   8   статьи   34

Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с записью в паспорте  или  документе,  заменяющим  паспорт

гражданина Российской Федерации.

     4. В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один   из

документов,  заменяющих  паспорт  гражданина   Российской   Федерации   в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального  закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

     5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с  указанием  номера

(номеров)  и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)   Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

     6. При указании срока проживания на территории Российской  Федерации

обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в

Российской Федерации по настоящее время.