Приложение N 23. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем политической партии при проведении выборов Президента РФ

                                                          Приложение N 23

                                              к постановлению Центральной

                                                избирательной комиссии РФ

                                          от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                                    (рекомендуемая форма)

                                         В Центральную избирательную

                                        комиссию Российской Федерации

                                       от _____________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть уполномоченным представителем политической  партии

____________________________ при проведении выборов Президента Российской

(наименование политической партии)

Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. _________________________, дата рождения _________ _______ _____ года,

   (фамилия, имя, отчество)                  (число)  (месяц) (год)

____________________________________________________, __________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина    (серия и номер

              Российской Федерации)                       документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (дата выдачи)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                              район, город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                   занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с телефонным кодом города)

                                                            ----------------

                                                               (подпись)

                                                            ----------------

                                                                 (дата)

     Примечание. Для   граждан,   проживающих   в   пределах   территории

Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с

подпунктом  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", о чем имеется соответствующая запись  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации  или  документе,  заменяющем   паспорт   гражданина

Российской Федерации.