Приложение N 3
к СП 3.1.2952-11
Список зарегистрированных случаев кори/краснухи
в году
в _________________________________________________
субъект Российской Федерации
|
N п/п |
Ф. И.О. |
Дата * рождения |
Коревой/краснушный анамнез |
Дата заболевания |
Дата обращения |
Дата сыпи |
Дата постановки первичного диагноза |
Дата взятия крови |
Результаты лабораторного подтверждения диагноза в ИФА ** |
|||||||
|
Дата вакцинации |
Дата ревакцинации |
Не привит |
Болел ранее (год) |
Неизвестен |
Определение IgM антител |
Определение IgG антител (иссл. парных сывороток) |
||||||||||
|
Дата |
Рез-т |
Дата |
Рез-т |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица
______________________________
* - указать число, месяц, год
**- указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.