Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 июля 2011 г. N 108 "Об утверждении СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита" (документ утратил силу)
- Приложение. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2952-11 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита"
- Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1
к СП 3.1.2952-11
Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
/-\ /-\ /-\
Первичный диагноз: Краснуха | | Корь | | Другой (указать) | | -
\-/ \-/ \-/
-------------------------------------------------------------------------------
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи
Фамилия, Имя, Отчество
/-\ /-\
Пол: Мужской | | Женский | |
\-/ \-/
Дата рождения, возраст__________________________________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)
Адрес:_________________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения__________
ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________
Дата заболевания______________ Дата обращения _____________
Место работы, профессия_____________________________
/-\ /-\
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.| | Неизвестно | |
\-/ \-/
Дата последнего посещения места работы, учебы __________
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/-\ /-\ /-\
Болел ранее краснухой: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания____________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
\-/ \-/
Место госпитализации___________________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------
B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)
Сыпь: дата появления___________ Длительность сохранения (дни)___________
/-\ /-\ /-\
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
\-/ \-/ \-/
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные
/-\ /-\ /-\ /-\
поверхности конечностей | | спина | | ягодицы | | другое | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
Лимфоаденопатия: Есть | | Нет | | Артралгия: Есть | | Нет | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть | | Нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Температура: Есть | | Нет | | Неизвестно | | Дата повышения____________
\-/ \-/ \-/
Максимальный подъем температуры_____его продолжительность_____________
/-\ /-\
Летальный исход: Да| | Нет| | Дата смерти ________
\-/ \-/
----------------------------------------------------------------------------------
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"__________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | |
\-/
Кровь 2. Дата взятия ____________
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"_____________
Дата поступления в лабораторию регионального центра
Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | |
\-/
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня
/-\ /-\ /-\
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да | | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Если да| | указать где (семья, ДОУ и пр.) нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного
/-\ /-\ /-\
больного: да | |, нет | |, неизвестно | |.
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да| | нет| | неизв.| |
\-/ \-/ \-/
куда?__________
/-\ /-\ /-\
Связан ли данный случай с завозным случаем: да| | нет| | неизв.| |
/-\ \-/ \-/ \-/
Если да| |, указать откуда: субъект РФ____________страна__________________
\-/
-----------------------------------------------------------------------------------
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)________________________
/-\ /-\ /-\ /-\
Краснуха| | Корь| | Аллергическая реакция| | Вакцинальная реакция| |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
Другое | |(указать диагноз)________________________________________________________
\-/
форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая
Осложнение_________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
\-/ \-/ \-/
Дата окончательного диагноза_______________________________________
Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________
Подпись врача-эпидемиолога__________________________