Приложение N 1. Образец заявления о включении в реестр таможенных представителей

Информация об изменениях:

Приказом ФТС России от 9 февраля 2015 г. N 212 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной таможенной службы по
предоставлению государственной
услуги ведения реестра таможенных
представителей
(с изменениями от 9 февраля 2015 г.)

Образец

                                              Руководителю ФТС России

                                             ___________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                            "___"_______________20___ г.

Заявление
о включении в реестр таможенных представителей

_________________________________________________________________________

            (полное наименование организации с указанием

                     организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

просит рассмотреть возможность включения ________________________________

                                       (краткое наименование организации)

в реестр таможенных представителей.

Сведения о заявителе

I. Общие сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование
3	Сокращенное наименование
4	ИНН/КПП
5	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет
6	Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России
7	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц
8	Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
9	Местонахождение организации
10	Почтовый адрес организации
11	Средства связи (телефон, факс)
12	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
13	Перечень и адреса обособленных структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя, средства связи
14	ИНН/КПП структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя
II. Сведения о банковских счетах
1	Рублевый счет
2	Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН)
3	Валютный счет
4	Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)
III. Сведения о специалистах по таможенным операциям
	Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенным операциям, номер и дата выдачи квалификационного аттестата, дата обучения по программам повышения квалификации
IV. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей
1	Общая сумма обеспечения
2	Способы обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения
V. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности таможенного представителя
1	Общая сумма страхования
2	Номер, дата и срок действия договора
3	Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных представителей
VI. Сведения об ограничениях деятельности в качестве таможенного представителя*
1	Ограничения по региону деятельности
2	Ограничения по категориям товаров в соответствии с ТН ВЭД ТС
3	Ограничения по видам транспорта
4	Ограничения по таможенным операциям

Прилагаемые документы:

1.

2.

...

Общее количество листов:______.

Руководитель организации        ____________________ ___________________

                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

______________________________

* Раздел заполняется, если организация предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного представителя с ограничениями.