Приложение 5. Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Приложение 5

Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом

Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы
Ф.,И.,О. больного		Эпид. N
Адрес
Район		Субъект
	День	Месяц	Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата взятия второго образца фекалий
Дата отправки первого образца фекалий
Дата отправки второго образца фекалий**
Сведения о прививках:
Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) указать даты, серии ОПВ:
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз:
Образцы направлены:
Название учреждения, отправившего образцы
Ф.И.О. должность лица, отправившего материал
Телефон
Факс
E-mail
По адресу
Тел. N

______________________________

* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.

** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.

Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.
День/Месяц/Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию	Хор.		Плохое		Не изв.
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию	Хор.		Плохое		Не изв.
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории			День/Месяц/Год
Изолирован полио тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе**	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы	Да		Нет		Не исслед.
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на тер-рии			День/Месяц/Год
Изолирован полио тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь***	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе	Смесь***	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы	Да		Нет		Не иссл.
Подпись вирусолога

_____________________________

* Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь".

** Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.

*** Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.

Врач вирусолог _________________________________

                     (указать учреждение)

Ф.И.О.                    (подпись)