Приложение 4. Форма N 15 ИТ "Заявление"

Приложение 4
к Инструкции по учету и хранению ценных бумаг,
расчетам за произведенные междугородные
и международные телефонные переговоры,
страхование лиц, заключенных под стражу,
осужденных к лишению свободы

Форма N 15 ИТ

                                Начальнику учреждения ___________________

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Прошу с моего личного счета N _____ оплатить _________________________

   _____________________ или перевести __________________________________

          (за что)                           (кому и адрес)

   ______________________________________________________________________

                      (сумма цифрами и прописью)

   "   "__________19_____г.          Подпись ____________________________

   Собственноручную подпись ________________________________ удостоверяю,

                              (фамилия и инициалы)

   по существу просьбы ходатайствую.

                        Начальник отряда ________________________________

                                               (фамилия)

   Инструктор по воспитательной работе __________________________________

                                               (фамилия)

   Остаток денег на лицевом счете _______________________________________

                                              (руб. коп.)

   ______________________ (подпись бухгалтера)

МВД России

Учреждение __________