Приложение 3. Справка о полученном механическом повреждении транспортного средства в результате дорожно-транспортного происшествия

Приложение 3

к Инструкции

Угловой штамп

органа внутренних дел

Справка

     Выдана гр. _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

о том, что "   "_______________19___г.  в_______час._______мин.

на ______________________________________________________________________

                              (указать точное место)

в результате дорожно-транспортного происшествия автомобиль

(мотоцикл): марка____________________________, номерной знак_____________

двигатель N__________________кузов(рама) N ______________________________

получил механические повреждения:________________________________________

                                         (характер повреждений,

_________________________________________________________________________

        обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о других участниках ДТП:________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             точный адрес места жительства и работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, звание, фамилия и инициалы выдавшего справку)

М.П.                   "   "_________________19___г. ____________________

                                                          (подпись)

Примечание. Справка не является основанием для определения суммы причиненного материального ущерба.