Приложение 17. Заявление о взыскании штрафа

Приложение 17

к Инструкции

    Угловой штамп

органа внутренних дел                           _________________________

                                                наименование организации

                                                _________________________

                                                          адрес

                                                _________________________

   В связи с неуплатой в установленный законом срок

гражданином(кой) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                        адрес места жительства)

штрафа в размере ________________________________________________________

                               (сумма штрафа прописью)

прошу в соответствии со ст. 286 Кодекса Российской Федерации об админист-

ративных правонарушениях:

   - удержать указанную сумму в принудительном порядке из его(ее) зарабо-

тной платы (иного заработка, пенсии, стипендии);

   - взыскать штраф путем обращения взыскания на личное имущество наруши-

теля (на его долю в общей собственности).

   Приложение: постановление о наложении штрафа, ________________________

                                                        (и т. д.)

_________________________________________________________________________

                                             ____________________________

                                             (подпись должностного лица)