Приложение 10. Протокол освидетельствования с использованием индикаторной трубки "Контроль трезвости" или других предназначенных для этих целей технических средств

Приложение 10

к Инструкции

 

Протокол N _______
освидетельствования с использованием индикаторной трубки "Контроль трезвости" или других предназначенных для этих целей технических средств

 

_________________________________________________________________________

                дата, время и место освидетельствования

Я, ______________________________________________________________________

               должность, звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          работника милиции

провел освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________

                                           фамилия, имя, отчество;

_________________________________________________________________________

    водительское удостоверение (серия, N),    адрес места жительства

управлявшего ____________________________________________________________

                       (марка транспорта, номерной знак)

Освидетельствование на состояние опьянения проводилось с использованием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать, какое техническое средство применялось

_________________________________________________________________________

                       и дату его проверки)

в связи с _______________________________________________________________

                (указать обстоятельства, вызвавшие необходимость

_________________________________________________________________________

    освидетельствования: запах алкоголя изо рта, неустойчивая поза,

_________________________________________________________________________

                      нарушения речи и др.)

 

                     Результаты освидетельствования:

 

_________________________________________________________________________

                  (проба положительная, отрицательная)

Объяснения гр-на(ки) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С результатами освидетельствования _____________________________________,

                                       (согласен, не согласен)

от освидетельствования в медицинском учреждении отказываюсь

_________________________________________________________________________

                  (дата и подпись освидетельствуемого)

     Свидетели: 1. ______________________________________________________

                     (Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона)

     _____________________________________Подпись________________________

                2. ______________________________________________________

                     (Ф. И. О., адрес места жительства, N телефона)

     _____________________________________Подпись________________________

 

     Если обследуемое лицо  не согласно  с результатами пробы, то оно на-

правляется на освидетельствование в медучреждение.

Подпись лица, составившего протокол            __________________________

 

=========================================================================

                     Корешок протокола N___________

            освидетельствования с использованием индикаторной

       трубки "Контроль трезвости" или других технических средств

 

_________________________________________________________________________

   (Ф. И. О.,  дата и результат освидетельствования,  серия и  номер

________________

адм. протокола)

Протокол получил  "___" _________199__г.       __________________________

                                              должность, фамилия, подпись