Приложение 15. Предупреждение за нарушение ПДД

Приложение 15

к Инструкции

Предупреждение

     Гражданин(ка) ______________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

за нарушение правил дорожного движения Вы на основании ст. ______________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование нормативного акта,

_________________________________________________________________________

              которым предусмотрена ответственность)

                          предупреждены:

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, N нагрудного знака)

"_____"_______________19____г.       ______________________

                                        (подпись)

                             (линия отрыва)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                корешок

_________________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы водителя (пешехода),

_________________________________________________________________________

             марка, номерной знак транспортного средства)

Допущенное мною правонарушение и наложенное взыскание не оспариваю

"_____" _______________19_____г.           ______________________________

                                                (подпись нарушителя)