Жалоба на заключение врача о наличии психического заболевания

                                 В _________________ районный (городской)

                                 суд _________ области (края, республики)

                                 от _____________________________________

                                             (Ф.И.О., адрес)

Жалоба
на заключение врача о наличии психического заболевания

     В ________________   19___   г.   я   проходил(а)   обследование   в

психиатрическом диспансере     ______________________________     района.

Обследование проводил врач-психиатр ____________________________________.

                                         (фамилия и инициалы)

     По результатам  обследования врачом-психиатром был поставлен диагноз

о наличии у меня психического заболевания _______________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать, какого заболевания)

     С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания

_________________________________________________________________________

я не согласен по следующим мотивам ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать основания и имеющиеся доказательства

_________________________________________________________________________

     неправильности диагноза)

     В соответствии  со ст. 47 Закона  РФ  "О  психиатрической  помощи  и

гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г.

                                 прошу:

     Признать заключение  врача-психиатра  о  наличии у меня психического

заболевания _________________________________________ необоснованным.

     Назначить судебно-психиатрическую экспертизу.

Приложение:

1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории болезни и др.)

2. Копия жалобы.

Подпись

Дата