Приложение 3. Сведения о результатах государственного технического осмотра транспортных средств

Приложение 3

Лицевая сторона

           Код по ОКПО                             Утверждаю

    __________________________            ___________________________

    (предприятие, организация)                    (должность)

    __________________________            ___________________________

     (адрес и ведомственная               (подпись) (и., о., фамилия)

       подчиненность, шифр

         министерства)                     "_____"___________19___г.

                                Сведения

           о результатах государственного технического осмотра

                          транспортных средств

                       "   "_____________19_____г.

      На основании приказа (распоряжения) _____ от "___"_______19__г.

   и разрешения Госавтоинспекции N __________ от "____"________19__г.

   комиссией в период с  "____"________19__г. по "____"________19__г.

   проведен государственный технический осмотр транспортных средств.

   При государственном техническом осмотре установлено следующее:

      1. Состоит на регистрации в Госавтоинспекции ___________ единиц

   транспортных средств.                          (количество)

      2. Представлены на государственный технический осмотр _________

   единиц транспортных средств.                          (количество)

   ------------------------------------------------------------------

    N | Марка, | Модель, | Реги- | Иден-|Порядковый номер завода-изг.

   п/п| пред-  | модифи- | стра- | тифи-|----------------------------

      | приятие| кация,  | цион- | каци-| дви- | кузова | шасси

      | изгото-| тип     | ный   | онный| гате-|        | (рамы)

      | витель |         | знак  | номер| ля   |        |

      |        |         |       | (VIN)|      |        |

   ---+--------+---------+-------+------+------+--------+------------

    1 |   2    |    3    |   4   |   2  |   5  |   6    |     7

   ---+--------+---------+-------+------+------+--------+------------

   ------------------------------------------------------------------

   ------------------------------------------------------------------

   Пробег с начала | Год выпус- | Заключение о про-| Номер талона о

   эксплуатации    | ка         | хождении гос.    | прохождении гос.

                   |            | техосмотра       | ТО или отметка

                   |            |                  | об его изъятии

                   |            |                  |

                   |            |                  |

   ----------------+------------+------------------+-----------------

          8        |      9     |       10         |        11

   ----------------+------------+------------------+-----------------

   ------------------------------------------------------------------

      3. Прошли государственный техосмотр ____________________ единиц

                                              (количество)

   транспортных средств.

Окончание приложения 3

Оборотная сторона

      4. Не прошли государственный техосмотр _________________ единиц

                                               (количество)

      транспортных средств, в том числе по причинам:

      технической неисправности ___________________ единиц;

                                   (количество)

      капитального ремонта __________________ единиц;

                              (количество)

      несоответствия конструкции    требованиям    Правил   дорожного

   движения, стандартам и иным нормативам _____________ единиц.

                                          (количество)

      5. Не  представлено  на   государственный   технический  осмотр

   _____________ единиц следующих транспортных средств.

   (количество)

   ------------------------------------------------------------------

    N | Тип транс-| Модель | Регист-| Иден- | Причины | Отметка о

   п/п| портного  |        | рацион-|тифика-| непредс-| сдаче талона

      | средства  |        | ный    |ционный| тавления| о прохожде-

      |           |        | знак   | номер | на госу-| нии гос. тех-

      |           |        |        |       |дарствен-| осмотра

      |           |        |        |       | ный тех-|

      |           |        |        |       | осмотр  |

   ---+-----------+--------+--------+-------+---------+--------------

    1 |    2      |    3   |   4    |   5   |    6    |      7

   ---+-----------+--------+--------+-------+---------+--------------

   ------------------------------------------------------------------

   Председатель комиссии __________  _________ ______________________

                         (должность) (подпись)    (и., о., фамилия)

   Члены комиссии        __________  _________ ______________________

                         (должность) (подпись)    (и., о., фамилия)

                         __________  _________ ______________________

                         (должность) (подпись)    (и., о., фамилия)

   Сведения  о результатах  государственного технического  осмотра  и

   талоны  о  прохождении  предыдущего  государственного технического

   осмотра транспортных единиц в количестве __________________ единиц

   направлены    в    государственную   автомобильную   инспекцию

   "  "______19___г. за N ___________________________________________

                             (подпись) (и., о., фамилия)

   Сведения о  результатах  государственного   технического   осмотра

   направлены в районный (городской) военный комиссариат за N _______

   дата _____________________________________________________________

   Талоны  о  прохождении  государственного  технического  осмотра  в

   количестве __________________________ единиц получил представитель

   предприятия __________________________________

               (подпись)       (и., о., фамилия)