Приложение 9. Протокол о правонарушении

Приложение 9

к Наставлению

                            Протокол N ______

     "  " _______ 19 ___ г.                   гор. (пос.) __________

     Я, ____________________________________________________________

        (должность, наименование подразделения охраны, фамилия, имя,

     _______________________________________________________________

     отчество составителя протокола)

     составил настоящий протокол о том, что ________________________

                                           (подробно указать: когда,

     _______________________________________________________________

     где, кем совершено или допущено правонарушение, в чем его

     _______________________________________________________________

     существо; нормативный акт, предусматривающий ответственность за

     _______________________________________________________________

     данное правонарушение)

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     при этом изъято _______________________________________________

                     (наименование, количество и сумма)

     _______________________________________________________________

     изъятое сдано в _______________________________________________

                     (цех, склад и т. д.)

     по ____________________________________________________________

        (наименование сдаточного документа, его номер и дата)

     Сведения о правонарушителе:

     1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

     2. Дата и место рождения ______________________________________

     3. Адрес места жительства и телефон ___________________________

     _______________________________________________________________

     4. Место работы и должность ___________________________________

     5. Размер месячной зарплаты (пенсии, стипендии) _______________

     6. Семейное положение __________, на иждивении _______ человек.

     7. Подвергался ли ранее административным взысканиям, когда и за

     что ___________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность __________________________

                                          (когда, кем выдан, серия и

     _______________________________________________________________

     номер)

     Гражданин(ка) по поводу совершения правонарушения объяснил(а)__

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     Дополнительные сведения: ______________________________________

                              (о произведенном личном досмотре,

     _______________________________________________________________

     досмотре вещей, времени административного задержания и т. д.)

     К протоколу прилагаются: ______________________________________

                              (перечень прилагаемых к протоколу

     _______________________________________________________________

     документов и вещей)

     _______________________________________________________________

     Свидетели, понятые, потерпевшие:

     _______________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества, адреса мест жительства)

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     Подписи:                           ____________________________

                                        (лицо, составившее протокол)

                                        ____________________________

                                        (свидетели, понятые, потер-

                                        ____________________________

                                        певшие)

                                        ____________________________

                                               (нарушитель)