Приложение N 21. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

Приложение N 21

к Инструкции

                            Протокол N ______

                   заседания военно-врачебной комиссии

            ______________________________________________________

                           (наименование комиссии)

     "__"_________ 199__ г.

     1. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер

и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)

_________________________________________________________________________

     2.   Рассмотрены   документы   (перечислить   конкретные  документы,

послужившие основанием для вынесения заключения  ВВК  о  причинной  связи

заболевания, увечья, ранения, травмы, контузии из числа нижеуказанных,  с

указанием их даты, номера и т.п.):

     1) акт медицинского освидетельствования ВВК (ВЭК) __________________

_________________________________________________________________________

                    (указать точное наименование комиссии)

от "   "         19    г.  N

     2) свидетельство о болезни ВВК _____________________________________

                                              (указать наименование

________________ от " __" _________ 19__ г. N ________.

   комиссии)

     3) справка (выписка из акта  медицинского  освидетельствования)  ВВК

(ВЭК) ______________________ от "__" _____19 г. N ____.

      (указать наименование)

     4) медицинская карта амбулаторного больного (медицинская  книжка)  N

_________________________________________________________________________

         (указать наименование медицинского или военно-медицинского

                учреждения, учреждения здравоохранения)

с _____________ г. по _____________ г.

     5) история болезни или выписка из нее ______________________________

                                               (указать наименование

_________________________________________________________________________

              медицинского или военно-медицинского учреждения,

                       учреждения здравоохранения)

N _________ от "__" _________________ 19 ____ г.

     6) справка начальника  органа  внутренних  дел  (командира  воинской

части) об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии) от

"__" _________ 19__ г. N _____

     7) справка архива Военно-медицинских документов МО  России  от  "__"

________ 19___ г. N ___.

     8) справка Центрального архива МО России от " __" _____ 19 __  г.  N

___.

     9) свидетельство об  освобождении  от  воинской  обязанности,  серия

__________________ N ______________ дата выдачи __________________ выдано

(кем) ___________________________________________________________________

     10) свидетельство о смерти ЗАГС ____________________________________

от "___" _________ 19 ___ г. N ______.

     11) красноармейская книжка за ______________ 19 __ г., выдана  (кем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12) военный билет сер. ___ N _____ выдан "____" __________  19  __г.

________________ военным комиссариатом.

     13) личное дело N __________________________________________________

                                    (указать орган внутренних дел,

_________________________________________________________________________

                            номер воинской части)

     14) личное воинское дело N _________________________________________

военного комиссариата

     15) пенсионное дело N ______________________________________________

                                 (указать наименование   пенсионного

_________________________________________________________________________

        органа:   ФЭО,   ФЭУ   МВД,    ГУВД,    УВД, республиканского,

_________________________________________________________________________

           краевого,  областного  военкомата,  отдела  социальной

_________________________________________________________________________

                                    защиты населения)

     16) боевая  характеристика (копия) от "___" ___________ 19 _____ г.

     17) аттестация (копия) от "___" ________ 19 __ г.

     18) копия наградного листа к ордену (медали) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19) справка ВТЭК сер. _______ N ________ от "___" _______ 19___ г.

     20) акт освидетельствования во ВТЭК ________________________________

района ___________________ за 19___ г.

     21) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Установлено:

Фамилия _________________________ имя____________________________________

отчество ________________________ год рождения __________________________

Воинское или специальное звание _________________________________________

призван (поступил по контракту) на военную службу "___" __________19__ г.

_________________________________________________________________________

                (указать военный комиссариат, область, город,

_________________________________________________________________________

                          район, число, год, месяц)

поступил на службу в органы внутренних дел "_" ______19___ г.

     4. Данные о прохождении военной службы, время и причину увольнения с

военной службы; данные о прохождении службы  в  органах  внутренних  дел;

орган  внутренних  дел  (номер  воинской  части)  на  период   увольнения

(вынесения заключения);  данные  о  пребывании  на  фронте  (с  указанием

времени вхождения воинских  частей  (органов  внутренних  дел)  в  состав

действующей армии), пребывании в странах,  где  велись  боевые  действия,

участии  в ликвидации  аварии  на  Чернобыльской  АЭС,  когда,  на  каком

основании и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной

службы (органов внутренних дел) и др.____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.   Находился   на   лечении   в   ведомственном      медицинском и

военно-медицинском учреждении ___________________________________________

                                     (указать наименование (номер)

_________________________________________________________________________

                  учреждения и срок пребывания на лечении)

     6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________

                                     (указать наименование ВВК, дату

_________________________________________________________________________

                      освидетельствования и заключение ВВК)

_________________________________________________________________________

     7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Заключение ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Результаты голосования членов комиссии:  "ЗА",  "ПРОТИВ"  (Особое

мнение членов комиссии прилагается к протоколу).

Председатель комиссии

                                  --------------------------------------

                                        (специальное или воинское#

                                  --------------------------------------

                                       подпись, фамилия, инициалы)

                                  --------------------------------------

Члены комиссии                          (специальное или воинское#

                                  --------------------------------------

                                       подпись, фамилия, инициалы)

                                  --------------------------------------

                                  --------------------------------------

     Приложение к протоколу заседания ВВК _______________________________

                                                (указать наименование)

________________________ от "__" __________________ 19 __ г. N___________

на _________ листах (выписки из рассмотренных документов).

     10. Заключение ВВК _________________________________________________

                                  (указать наименование)

от "__" _________ 19 __ г. N     отправлено _____________________________

                                                      (указать кому

_________________________________________________________________________

            отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ____ том ________ с. _____ за 19___ г.

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы)