Приложение N 18. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение N 18

к Инструкции

Угловой штамп

медицинского

учреждения

(военно-врачебной

комиссии)

                                 Справка

  о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

                    с неблагоприятным жарким климатом

     Фамилия ______________ имя__________________________________________

отчество_________________________________________________________________

     год рождения _______________________ специальное или воинское звание

_________________________________________________________________________

     Член   семьи   лица   начальствующего   состава,    военнослужащего,

проходящего военную службу по контракту, работник органов внутренних  дел

и внутренних войск ______________________________________________________

                                     (нужное записать)

     Место службы (работы)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жалобы:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Краткий анамнез_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания и травмы __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не

имеет):__________________________________________________________________

     Результаты исследований:

     Лабораторных _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Электрофизиологических _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инструментальных и других __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава

и военнослужащих)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Заключение врачей-специалистов

     Хирург: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Терапевт: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Невропатолог: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатр: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (в соответствии со справкой психоневрологического  диспансера)

     Окулист: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оториноларинголог: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролог: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолог: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Гинеколог (указать состояние молочных желез): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски): _______________________________________________

     Заключение   военно-врачебной   комиссии   (указать   принадлежность

комиссии) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Председатель комиссии ____________________________________

                                   (специальное или воинское звание,

                                     подпись, фамилия, инициалы)

   М.П.                Секретарь ____________________________________

                                     (подпись, фамилия, инициалы)

     "___"____________ 19___ г.

     Почтовый адрес комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

               Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________