Приложение 5. Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

Приложение 5

к Инструкции

 /----------------\

 |   Место для    |

 |  фотокарточки  |

 \----------------/

    (гербовая печать отдела

        кадров, ВВК)

                               Карта N ___

          медицинского освидетельствования поступающего на учебу

                           1. Паспортные данные

     1.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

                                   (для лиц рядового и начальствующего

_________________________________________________________________________

     состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)

     1.2. Год рождения _________ 1.3. Постоянное место жительства (адрес)

_________________________________________________________________________

                        (для военнослужащих - адрес и

_________________________________________________________________________

                    условное наименование воинской части)

     1.4. Наименование учебного заведения, куда поступает  кандидат

                        2. Медицинская часть карты

		Освидетельствование
		предварительное				окончательное
1		2				3
1. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
2. Перенесенные болезни и травмы
2.3. Флюорографические и рентгенологические исследования
2.4. Лабораторные исследования
2.5. ЭКГ исследование
2.6. Другие исследования
2.7. Антропометрические данные: Рост/масса тела
Спирометрия
Динамометрия	ручная	правая кисть		левая кисть		правая кисть			левая кисть
	становая
2.8. Хирург Общее физическое развитие
Кожа и видимые слизистые
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.9. Терапевт Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба		в покое	после нагрузки		через 2 мин.	в покое	после нагрузки			через 2 мин.
пульс в мин.
артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.10. Невропатолог Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.11. Психиатр Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата подпись, фамилия, инициалы
2.12. Офтальмолог		правый глаз		левый глаз		правый глаз		левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.13 Оториноларинголог Речь
Носовое дыхание		справа		слева		справа		слева
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.14. Стоматолог Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.15. Дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.16. Гинеколог Данные осмотра Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
2.17. Другие врачи-специалисты

                            3. Заключения ВВК:

     3.1. Предварительное медицинское освидетельствование _______________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование военно-врачебной комиссии)

     Заключение N____ " ____ " ________________ 199 _____ года

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании статьи _______ графы  ________  Расписания  болезней   и ТДТ

(приложение  к  Положению  о   военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от  20.04.1995   года N

390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России) от  "2"

октября 1995 г. N 370 (нужное записать) _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (заключение о годности (негодности)

к поступлению в _________________________________________________________

                      (указать наименование учебного (военно-учебного)

_________________________________________________________________________

                            заведения, факультет)

              Председатель комиссии _____________________________________

  М.П.                                (специальное или воинского звание,

                                          подпись, фамилия, инициалы)

              Секретарь комиссии     ____________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

     3.2. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _____________

_________________________________________________________________________

            (наименование учебного или военно-учебного заведения)

     Заключение N _____ " ___"_________ 199__ года

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  основании  статьи  ___  графы ____ Расписания     болезней и ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от  20.04.1995   года N

390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной МВД России) от  "2"  октября

1996 г. N 370) (нужное записать) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (заключение о годности (негодности)

к поступлению в _________________________________________________________

                      (указать наименование учебного (военно-учебного)

_________________________________________________________________________

                             заведения, факультет)

     М.П.           Председатель комиссии _______________________________

                                             (специальное или воинское

                                          _______________________________

                                               звание, подпись, фамилия,

                                                      инициалы)

                    Секретарь комиссии    _______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

Адрес комиссии __________________________________________________________

     Примечание.  В  случае   признания   кандидата   при   окончательном

освидетельствовании негодным к поступлению на  учебу,  учебное  заведение

возвращает  эту  карту  с  данными  освидетельствования   и   заключением

вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую  предварительное

освидетельствование.