Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 2

к Инструкции

Наименование органа

внутренних дел,

номер войсковой части

                               Направление N________

                       на медицинское освидетельствование

     В ____________ военно-врачебную комиссию __________________________

________________________________________________________________________

                                (наименование)

1. Прошу освидетельствовать ____________________________________________

                                                (специальное или воинское

________________________________________________________________________

         звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

     1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе) при

поступлении на службу __________________________________________________

                           (должность, наименование

________________________________________________________________________

         подразделения и вида деятельности или группа предназначения)

     1.2. Годности к поступлению _______________________________________

                                                (наименование

________________________________________________________________________

            учебного или военно-учебного заведения, его факультет)

     1.3. Годности к продолжению службы ________________________________

                                                    (должность,

________________________________________________________________________

           наименование подразделения и вида деятельности или группа

________________________________________________________________________

                 предназначения, номер войсковой части)

     1.4. Годности к службе в связи с увольнением ______________________

________________________________________________________________________

     (выслуга лет, причина увольнения, время службы во внутренних войсках

________________________________________________________________________

                и других войсках, органах внутренних дел)

     1.5.  Возможности  прохождения  службы   (проживания)   в   условиях

________________________________________________________________________

                       (местность Российской Федерации,

     район,   подвергшийся    радиоактивному    загрязнению    вследствие

чернобыльской катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)

     1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

     2. Основание ______________________________________________________

                       (должностное лицо, дата решения

________________________________________________________________________

       об освидетельствовании лица рядового и начальствующего состава и

                            военнослужащего)

     3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________

________________________________________________________________________

     4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________

                                                    (наименование

______________________ проводилось _____________________________________

      комиссии)                            (число, месяц, год)

     5. Заключение   военно-врачебной   комиссии   прошу    выслать    в

________________________________________________________________________

        (кадровый аппарат, орган внутренних дел, войсковая часть)

Начальник ОК (командир,      ____________________   телефон N ___________

начальник штаба части)            (подпись)

(специальное, воинское

звание)

            Врач части         ____________________   телефон N ________

         (воинское звание)            (подпись)

     "__" ___________ 199__ г.

     М.П.