Приложение 3. Акт исследования состояния здоровья

Приложение 3

к Инструкции

Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

медицинского или

военно-медицинского учреждения

                                Акт N ___

                     исследования состояния здоровья

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

находился по направлению военно-врачебной комиссии ______________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование комиссии)

от "  "___________ 199 __ г. N __ на стационарном, амбулаторном (ненужное

зачеркнуть) обследовании в ______________________________________________

                                        (наименование

_________________________________________________________________________

        учреждения здравоохранения, медицинского, военно-медицинского

                               учреждения)

с _________ по _________ 199__г.

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты       специальных       исследований       (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Главный врач (начальник) учреждения  здравоохранения

             (медицинского, военно-медицинского учреждения)

                            _____________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

             Заведующий (начальник) отделения

                            _____________________________________

     М.П.                       (подпись, фамилия, инициалы)

             Врач, проводивший обследование

                            _____________________________________

                                (подпись, фамилия, инициалы)

     "__" _______ 199 _ г.

     Почтовый    адрес    учреждения    здравоохранения,    медицинского,

военно-медицинского учреждения __________________________________________

     Примечание.

     Объем  записей  врачей-специалистов  при  необходимости  не   должен

ограничиваться  отведенным  количеством  строк   при     соблюдении общей

последовательности записей.