Приложение 3. Акт исследования состояния здоровья

Приложение 3

к Инструкции

Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

медицинского или

военно-медицинского учреждения

                                Акт N ___

                     исследования состояния здоровья

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

находился по направлению военно-врачебной комиссии ______________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование комиссии)

от "  "___________ 199 __ г. N __ на стационарном, амбулаторном (ненужное

зачеркнуть) обследовании в ______________________________________________

                                        (наименование

_________________________________________________________________________

        учреждения здравоохранения, медицинского, военно-медицинского

                               учреждения)

с _________ по _________ 199__г.

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного исследования _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты       специальных       исследований       (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________