Приложение 6. Справка о медицинском освидетельствовании

Приложение 6

к Инструкции

     Угловой штамп

     медицинского

 (военно-медицинского)

      учреждения

   (военно-врачебной

       комиссии)

                               Справка N __

                    о медицинском освидетельствовании

_________________________________________________________________________

        (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год

_________________________________________________________________________

рождения; место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким

_________________________________________________________________________

  военкоматом и когда призван, поступил на военную службу по контракту)

_________________________________________________________________________

освидетельствован __________ военно-врачебной комиссией _________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

"_____" _____________ 19__ г.

     Диагноз (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании статьи  ____  графы ______ Расписания  болезней   и ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от  20.04.1995   года N

390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России  от  "2"

октября  1995 г. N 370) (нужное записать) _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Председатель комиссии

     М.П.      __________________________________________________________

                  (специальное или воинское звание, подпись, фамилия,

                                     инициалы)

               Секретарь ________________________________________________

                          (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии__________________________________________________

                          Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________