Приложение N 22. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение N 22

к Инструкции

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

" ___" _________ 19___ г.                         Заключение

                                           военно-врачебной комиссии

---------------------------

N _______

(почтовый адрес комиссии)

     Заболевание,   увечье,   ранение,   травма,   контузия     (указать)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_____________ год рождения ______________________________________________

по которому он (она), согласно __________________________________________

                                          (указать документ, на основании

_________________________________________________________________________

которого   было   вынесено   заключение   (постановление)   о   категории

годности к военной службе, службе в органах внутренних дел) на  основании

статьи ___________________ графы ___________________ приказа_____________

_______________ 19 __ г. N    был признан _______________________________

_________________________________________________________________________

            (указать заключение (постановление) о категории годности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

_________________________________________________________________________

                   увечья (ранения, травмы, контузии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Основание: протокол ВВК ___________________________________________

N _____ от "___" ____________ 19__ г.

м.п.             Председатель      ___________________________

                 комиссии         (фамилия, инициалы, подпись)