Приложение 7. Свидетельство о болезни

Приложение 7

к Инструкции

                      Свидетельство о болезни N____

     "  "_____________ 19 __ г. ____________  военно-врачебной  комиссией

_________________________________________________________________________

по распоряжению__________________________________________________________

                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________ освидетельствован

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения _____,  в  Вооруженных  Силах  Российской  Федерации

служил с ________________ по _________________, в   системе   МВД  России

           (месяц, год)       (месяц, год)

служил ________________    по ________________

         (месяц, год)           (месяц, год)

     3. Специальное или воинское звание _________________________________

_________________ профессия (военно-учетная специальность) ______________

     4. Место службы, занимаемая должность ______________________________

_________________________________________________________________________

     5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________

_________________________________________________________________________

         (указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                       город, район, число, месяц, год)

     6. Рост      см. Масса тела        кг.  Окружность  груди (спокойно)

__________ см.

     7. Жалобы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Анамнез _________________________________________________________

                    (указать, когда возникло заболевание,

_________________________________________________________________________

         когда и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение,

_________________________________________________________________________

     травма, контузия); наличие или отсутствие справки начальника органа

_________________________________________________________________________

 внутренних дел (командира воинской части) об обстоятельствах получения

_________________________________________________________________________

                   увечья (травмы, ранения, контузии).

Влияние болезни на исполнение служебных обязанностей

_________________________________________________________________________

            (обязанностей военной службы); предыдущие медицинские

_________________________________________________________________________

         освидетельствования и их результаты, применявшиеся лечебные

_________________________________________________________________________

           мероприятия, эффективность лечения, пребывание в отпуске

_________________________________________________________________________

                   по болезни, лечение в санаториях и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Находился на исследовании и лечении _____________________________

                                                 (указать медицинские

_________________________________________________________________________

         учреждения здравоохранения, медицинские и военно-медицинские

_________________________________________________________________________

                     учреждения и время пребывания в них)

     10. Данные объективного исследования _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.   Результаты   специальных   исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о  причинной  связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Заключение ВВК о категории годности к службе  (военной  службе),

годности к службе в должности (по военно-учетной специальности и др.

     На  основании  статьи  ____  графы ____ Расписания    болезней и ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации 20.04.1995 года N  390,

приложение 1 к  Инструкции,  утвержденной  приказом  МВД  России   от "2"

октября 1995 года N 370 _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(нужное записать) _______________________________________________________

                               (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта

_________________________________________________________________________

                           и порядок проезда)

               Председатель комиссии ____________________________________

                                       (специальное или воинское звание,

                                          подпись, фамилия, инициалы)

Гербовая

печать         Секретарь ________________________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

                          Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________