Приложение 9. Справка о степени тяжести травмы

Приложение 9

к Инструкции

      Угловой штамп

      медицинского

  (военно-медицинского)

       учреждения

    (военно-врачебной

        комиссии)

                               Справка N __

                         о степени тяжести травмы

_________________________________________________________________________

          (специальное или воинское звание, фамилия, имя и отчество)

действительно в период прохождения службы    (военной   службы,   военных

сборов) (нужное записать) получил ______________________

                                                      (число, месяц, год)

________________ _______________________________ увечье, ранение, травму,

   (тяжелое или легкое - указать прописью)

контузию (нужное записать)_______________________________________________

                                  (указать характер и локализацию

_________________________________________________________________________

                    увечья, ранения, травмы, контузии)

при _____________________________________________________________________

     (излагаются обстоятельства наступления страхового события, указанные

             в справке органа внутренних дел (воинской части)

в связи с чем с "  "________________ 19  г. по "   "______________ 19  г.

находился на лечении в __________________________________________________

                                 (указать наименование ведомственного

_________________________________________________________________________

         медицинского (военно-медицинского) учреждения, медицинского

                    учреждения здравоохранения и др.)

     Справка выдана для получения страховой суммы.

 М.П.  Председатель военно-врачебной   __________________________________

       комиссии                        (специальное или воинское звание,

                                         подпись, фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

       Секретарь                          (воинское звание, подпись,

          "__" __________199__ г.             фамилия, инициалы)