Приложение 4. Акт медицинского освидетельствования

Приложение 4

к Инструкции

________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

                              Акт N _______

                     медицинского освидетельствования

                           I. Паспортная часть

     1.1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Год рождения                1.3. Образование __________________

     1.4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная

специальность ___________________________________________________________

     1.5. В   Вооруженных     Силах   и    других      войсках     служил

с________________ по ___________________

   (месяц, год)         (месяц, год)

     1.6. В системе МВД служил с ______________ по _____________________

                                  (месяц, год)          (месяц, год)

причина увольнения ______________________________________________________

     1.7. Специальное или воинское звание _______________________________

Место службы и должность ________________________________________________

     1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

     1.9. Когда и где лечился ___________________________________________

     1.10. Признавался ли инвалидом __________, какой группы ____________

                                     (да, нет)

     с ___ г. по _________ г., по какому заболеванию ____________________

     1.11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,

ВВК) __________, в ______________________________________________________

    (да, нет)

_____________________, в каком году _________, где _____________________

     1.12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

_________________________________________________________________________

                              (годным, негодным)

     1.13. Домашний адрес и телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

     1.14.   Обязуюсь   представить   в   ВВК          военный билет (для

военно-обязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

     Правильность всех сообщенных мною сведений  подтверждаю  собственной

подписью.

_______________ "___" _________________ 199__ г.

   (подпись)

     Проверил секретарь ВВК ________________

                                (подпись)

                        2. Медицинская часть акта

     2.1.  Сведения  военного  билета  о  годности  к  военной   службе и

категории предназначения ________________________________________________

                                       (дата выдачи, кем выдан;

_________________________________________________________________________

     дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории

_________________________________________________________________________

 годности к военной службе: статья Расписания болезней действовавшего на

_________________________________________________________________________

    период освидетельствования приказа (Положения о военно-врачебной

_________________________________________________________________________

                экспертизе) или категория предназначения

     2.2. Жалобы ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 2.3. Анамнез

     2.3.1. Какие перенес болезни и где  лечился  (инфекционные  болезни,

туберкулез,     психические     заболевания,        венерические болезни,

ревматизм________________________________________________________________

     Наследственность (отягощена, не отягощена)

     Сведения    о    непереносимости    (повышенной    чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ________________________________

     2.3.2. Были ли случаи потери сознания, припадки,  обмороки  и  когда

_________________________________________________________________________

     2.3.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких

обстоятельствах:     на     службе,      на      работе,      в      быту

_________________________________________________________________________

     2.3.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________

                                                              (пьет редко

_________________________________________________________________________

                    или часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)

     2.3.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________

                                                     (лицам, уволенным

_________________________________________________________________________

         из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск,

_________________________________________________________________________

     указать диагноз и заключение о категории годности к военной

_________________________________________________________________________

      службе (статью и графу Расписания болезней действовавшего на

_________________________________________________________________________

      период увольнения приказа и заключение о причинной связи

_________________________________________________________________________

     увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

                    2.4. Данные объективного исследования

     2.4.1. Антропометрические данные:

     Рост     см           Масса тела        кг,         Окружность груди

спокойно      см, вдох          см,   выдох    см.  Динамометрия:  правая

кисть     левая кисть     , становая

2.4.2  Хирург

Общее физическое развитие _______________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

Мышечная система ________________________________________________________

Костная система и суставы _______________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

Анус и прямая кишка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.3. Терапевт

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ____________________________

_________________________________________________________________________

тоны: ___________________________________________________________________

Функциональная проба	в покое сидя	после физической нагрузки - 15 приседаний	через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс
	(частота в 1 минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________

                           (указать число дыханий в 1 мин.,

_________________________________________________________________________

                                   характер дыхания)

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.5. Психиатр

Восприятие ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.6. Офтальмолог

Цветоощущение ___________________________________________________________

	правый глаз	левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз _________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.7. Оториноларинголог

Речь

Носовое дыхание	справа	слева
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата _________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.8. Стоматолог

Прикус __________________________________________________________________

Слизистая полости рта ___________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________

Десны ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.9. Дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4.10. Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Данные рентгенологического (флюорографического),  лабораторного

и  других  исследований,  а также заключения врачей других специальностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.6.  Диагнозы  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о   причинной связи

заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Заключение ВВК о категории годности к  службе  (военной  службе),

годности к службе в должности (по военно-учетной специальности) и др.

     На основании статьи________ графы ________ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации от  20.04.1995   года N

390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России) от  "2"

октября       1995 г. N 370 (нужное записать) ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

     В  сопровождающем  нуждается,  не  нуждается  (ненужное  зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (указать при необходимости, сколько сопровождающих,

_________________________________________________________________________

                         вид транспорта и порядок проезда)

     Примечание _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Председатель ВВК ___________________________

                                              Врачи-специалисты:

     Гербовая                                 ___________________________

     печать                                   ___________________________

     "__"__________ 19 __ г.                  ___________________________

                                              ___________________________