Приложение. Листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение

к Инструкции о порядке

освобождения от служебных

обязанностей по временной

нетрудоспособности сотрудников

органов внутренних дел и

военнослужащих внутренних войск

-------------------------------

(наименование и адрес лечебного

учреждения)

первичный - продолжение листка N

(соответствующее подчеркнуть)

              Листок освобождения от служебных обязанностей

                     по временной нетрудоспособности N

выдан  19__г.   врачом

______________________                   возраст_________ медкарта N_____

(звание, фамилия, имя,                                   ист. б-ни N_____

отчество нетрудоспособного)

место работы_____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                диагноз          |      заключительный диагноз

---------------------------------+---------------------------------------

                                 |

-------------------------------------------------------------------------

     Вид нетрудоспособности (заболевание,  несчастный  случай,  связанный

(не связанный) с исполнением служебных обязанностей,  карантин,  уход  за

больным,  санаторно-курортное   лечение,   дородовой   или   послеродовой

отпуск):__________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

      Режим          Отметка о нарушении         Подпись врача

                             режима

-------------------------------------------------------------------------

Находился в стационаре с________по ______________19___г.

Направлен на ВВК__________19___г.

Решение ВВК__________Подпись начальника ВВК___________

Освобождение от служебных обязанностей

-------------------------------------------------------------------------

  С какого | По какое число включительно |Должность и    |Подпись

  числа    | (прописью число, месяц)     |ф.,и.,о. врача |врача

-----------+-----------------------------+---------------+---------------

с          |                             |               |

-----------+-----------------------------+---------------+---------------

с          |                             |               |

-----------+-----------------------------+---------------+---------------

с          |                             |               |

-------------------------------------------------------------------------

Приступить к службе__________________________ Подпись_________________

                     (прописью число, месяц)  врача

Выдан новый листок N________________

Печать лечебного учреждения

                                                      (Оборотная сторона)

     Сотрудник, получивший  освобождение  по  болезни,  обязан  выполнять

назначенный ему лечащим врачом режим и  являться  на  прием  в  указанный

срок.

     Листок  освобождения  от  службы  без  номера,   штампа   и   печати

лечебно-профилактического учреждения недействителен.

     Сотрудник, не закрывший в установленном порядке листок  освобождения

от службы, к исполнению служебных обязанностей не допускается.

     После   восстановления   трудоспособности    и    закрытия    листка

освобождения от службы сотрудник обязан прибыть  на  службу  в  указанный

срок.  Листок  освобождения  от  службы  предъявляется  непосредственному

начальнику (командиру) и передается в кадровый аппарат для учета.