Приложение 11. Справка о происшествии с транспортными средствами

Приложение 11

к Временному положению

о военной автомобильной инспекции

внутренних войск МВД РФ

Справка
о происшествии с транспортными средствами

                       "___"________________19__г.

 Время происшествия: "___"__________________19__г._______________________

                                                         (день

 _____________________________"___" ч."___" мин.

         недели)

 Место происшествия______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Сведения о машинах

/-----------------------------------------------------------------------\

|Марка|Номер-|Группа |Род перевози-  |Техническое состояние  |Принадлеж-|

|     |ной   |эксплу-|мого груза, вес|       машин           |ность  ма-|

|     |знак  |атации |(количество пе-|-----------------------|шины (вои-|

|     |      |       |ревозимого лич-|до происше-|после про- |нская  ча-|

|     |      |       |ного состава)  |ствия      |исшествия  |сть, воин-|

|     |      |       |               |           |           |ское зва- |

|     |      |       |               |           |           |ние, фами-|

|     |      |       |               |           |           |лия коман-|

|     |      |       |               |           |           |дира)     |

|-----+------+-------+---------------+-----------+-----------+----------|

|     |      |       |               |           |           |          |

Обстоятельства происшествия

Обязательно освещаются вопросы: характер движения или маневра (обгон, выезд на занимаемого ряда, поворот и т. п.), скорость движения, порядок движения (в колонне или одиночно), наличие дорожных знаков и т. п., пострадавшие при происшествии (их количество и состояние), фамилии, имена, отчества, места службы или работы, наименование медицинского учреждения, куда направлены пострадавшие (адрес, телефон).

Условия движения

/-----------------------------------------------------------------------\

|Погода|Освеще-|Види-|Покрытие|Состояние|Нали-|Следы |Подъ-|Ради-|При-  |

|(снег,|ние до-|мость|дороги и|дороги   |чие  |тормо-|ем,  |ус   |ме-   |

|туман,|роги   |доро-|ширина  |(сухая,  |пре- |жения |спуск|изги-|ча-   |

|дождь |       |ги м |проезжей|мокрая,  |пятс-|(тор- |в %, |ба   |ние   |

|и т.  |       |     |части м |гололед) |твий |моз-  |  в  |доро-|      |

|п.)   |       |     |        |         |     |ной   |град.|ги м |      |

|      |       |     |        |         |     |путь) |     |     |      |

|      |       |     |        |         |     |в м   |     |     |      |

|------+-------+-----+--------+---------+-----+------+-----+-----+------|

|      |       |     |        |         |     |      |     |     |      |

При необходимости указываются и другие сведения.

Сведения о водителях и старших машин:

N п/п	Сведения о водителях и старших машин	Марка и номерной знак машины
1	2	З	4	5
1 2	Водитель: воинское звание, фамилия, имя, отчество год рождения год службы проходящий военную службу по контракту стаж работы водителем серия, номер и кем выдано водитель- ское удостоверение какое учебное заведение по подготов- ке водителей закончил где и когда прошел доподготовку (пе- реподготовку) категории транспортных средств, уп- равление которыми разрешено когда закреплена машина за водителем и какой имеет пробег за это время на каком часу работы водителя про- изошло происшествие состояние водителя. Старший машины: воинское звание фамилия,имя,отчество должность состояние старшего машины.

Свидетели происшествия

/-----------------------------------------------------------------------\

|Фамилия, имя, отчество       | Место службы       | Место жительства   |

|                             | (работы), телефон  | телефон            |

|-----------------------------+--------------------+--------------------|

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

|                             |                    |                    |

  _____________________________________________________________

       (должность, воинское звание, подпись, фамилия)