Приложение 17. Заявление гражданина с просьбой о приеме передачи для осужденного

Приложение 17

к Инструкции (п.3.10)

Заявление

     От гр._____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего_____________________________________________________________

                                 (адрес)

Прошу принять передачу осужденному_______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество и год рождения)

                  Опись продуктов (предметов) передачи

NN п/п	Наименование продуктов (предметов)	Вес		Количество	Примечание
		кг	г
1	2	3	4	5	6

                                     Подпись____________________________

                                                (передающего лица)

"____ "______________19___г.

Передачу принял__________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись младшего инспектора)

"____ "______________19___г.

                                    Передачу получил_____________________

                                                    (подпись осужденного)

"____ "______________19___г.