Приложение 5. Протокол о приеме экзаменов

Приложение 5

к Инструкции о порядке присвоения

квалификации и допуска к работе

водителей пожарного автомобиля

в Государственной противопожарной

службе МВД РФ

                            Протокол N _____

                  от "_____"___________________199__г.

о приеме экзамена по окончании___________________________________________

                                    (вид обучения и категория обучаемых)

Комиссией, образованной _________________________________________________

                             (наименование органа управления ГПС)

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, звание, ф., и., о.)

Сотрудник(ки), военнослужащий(ие), работник(ки) изучил(и) предусмотренные

программой предметы (темы) и сдал(и)

экзамены:

/------------------------------------------------------------------------

| N   |Специаль- |Подразде-|Прошел    |Результаты экзаменов

|п/п  |ное (во-  |ление    |курс      |---------------------------------\

|     |инское)   |         |обучения  |устройство, |правила  |практичес-|

|     |звание,   |         |(место    |техническое |дорожного|кие навыки|

|     |ф., и., о.|         |проведе-  |обслужива-  |движения,|управления|

|     |водителя  |         |ния)      |ние и ре-   |основы   |пожарным  |

|     |          |         |          |монт по-    |безопас- |автомоби- |

|     |          |         |          |жарных ав-  |ности    |лем и спе-|

|     |          |         |          |томобилей   |движения |циальними |

|     |          |         |          |            |и медици-|агрегатами|

|     |          |         |          |            |нская    |          |

|     |          |         |          |            |подготов-|          |

|     |          |         |          |            |ка       |          |

|-----+----------+---------+----------+------------+---------+----------|

| 1   |    2     |     3   |    4     |     5      |    6    |    7     |

|-----+----------+---------+----------+------------+---------+----------|

|     |          |         |          |            |         |          |

|-----+----------+---------+----------+------------+---------+----------|

/-----------------------------------------------------------------------\

| N   |Специаль- |          Решение комиссии                            |

|п/п  |ное (во-  |------------------------------------------------------|

|     |инское)   | правила |присвоить  |разрашить |присвоить |назначить |

|     |звание,   | радиооб-|квалифика- |дальней-  |квалифика-|на повтор-|

|     |ф., и., о.| мена,   |цию води-  |шую работу|цию води- |ный экэа- |

|     |водителя  | работа  |теля пожар-|на пожар- |теля  вто-|мен       |

|     |          | на сред-|ного  авто-|ном авто- |рого   или|          |

|     |          | ствах   |мобиля  с  |мобиле    |первого   |          |

|     |          | связи и |правом  ра-|сроком до |класса    |          |

|     |          | их обс- |боты  на   |          |          |          |

|     |          | лужива- |(указать   |          |          |          |

|     |          | ние     |марку авто-|          |          |          |

|     |          |         |мобиля)    |          |          |          |

|-----+----------+---------+-----------+----------+----------+----------|

| 1   |    2     |    8    |    9      |    10    |    11    |    12    |

|-----+----------+---------+-----------+----------+----------+----------|

|     |          |         |           |          |          |          |

|-----+----------+---------+-----------+----------+----------+----------|

Председатель комиссии ________________________   ________________________

                          (ф., и., о.)                (дата, подпись)

Члены комиссии:       ________________________   ________________________

                          (ф., и., о.)                (дата, подпись)