Приложение 1. Акт проверки соблюдения условий лицензирования на внутреннем водном транспорте

Приложение 1

     Министерство транспорта Российской Федерации

     ____________________________________________________________________

     (наименование органа контроля, надзора)

                                   Акт

               проверки соблюдения условий лицензирования

                     на внутреннем водном транспорте

     от "___"_____________ 199__г.                        N ____________

     ____________________________________________________________________

     (наименование субъекта, осуществляющего лицензируемую деятельность)

     ____________________________________________________________________

     (серия, N лицензии, разрешенные виды деятельности)

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя предприятия (юридическое лицо),

     ____________________________________________________________________

     владельца (физическое лицо)

     ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, ответственного за лицензируемую деятельность)

     ____________________________________________________________________

     (полный почтовый адрес владельца лицензии, телефон)

     Основание

     Задание ____________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего задание на проверку,

     ____________________________________________________________________

     дата и номер документа)

     Составлен: _________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность лиц, участвующих в проверке, наимено-

     ____________________________________________________________________

     вание контрольного органа, от которого они участвуют в проверке)

     ____________________________________________________________________

     Присутствовали: ____________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность ответственных лиц субъекта

     ____________________________________________________________________

     лицензируемой деятельности)

     ____________________________________________________________________

     (наименование объекта проверки, вида лицензируемой деятельности,

     ____________________________________________________________________

     категории требований к лицензируемой деятельности)

     1. Исходные данные _________________________________________________

     2. Результаты проверки _____________________________________________

     3. Причина нарушений _______________________________________________

     4. Выводы __________________________________________________________

     Приложения: ________________________________________________________

     Акт составлен на ______ листах, в _____ экз. и направлен (вручен):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Руководитель проверки

     ________________________________              ______________________

     (Фамилия, инициалы)                            (подпись)

     Участвующие в проверке

     ________________________________              ______________________

     (Фамилия, инициалы)                            (подпись)

     ________________________________              ______________________

     (Фамилия, инициалы)                            (подпись)

     Один экземпляр акта получил:

     Руководитель предприятия

     (предприниматель)

     ________________________________              ______________________

     (Фамилия, инициалы)                            (подпись)