Приложение N 13. Акт технического осмотра

Приложение N 13

к Наставлению

по техническому надзору Государственной

автомобильной инспекции

                                   Акт

                           технического осмотра

_________________________________________________________________________

     (тип, марка, модель, номер и серия знака транспортного средства)

год выпуска ____________, двигатель N _____________________, шасси (рама)

N ____________, кузов N ___________, технический паспорт: серия _________

N ____________, принадлежащего __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество владельца

_________________________________________________________________________

     или наименование предприятия, учреждения, организации и его (ее)

_________________________________________________________________________

                      ведомственная принадлежность)

     Адрес владельца ____________________________________________________

     Состоит на учете в Госавтоинспекции ________________________________

                                                  (наименование

_________________________________________________________________________

                             района, города)

     Согласно путевому листу N ____________ от "__" _____________ 198_ г.

выпуск в рейс разрешил __________________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

Осмотр проведен "__" ____________ 198_ г. в "____" часов, "____" минут на

_________________________________________________________________________

           (наименование пункта технического контроля, дороги)

государственным автомобильным инспектором _______________________________

                                              (наименование органа

_________________________________________________________________________

                         внутренних дел, фамилия)

в присутствии водителя __________________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

     Обнаруженные технические неисправности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

                   (эксплуатация запрещена, сняты номерные знаки и т.п.)

_________________________________________________________________________

Государственный автомобильный инспектор _______________________ (фамилия)

                                               (подпись)

Копию акта получил ______________________________________________________

                                        (подпись водителя)

За номерным знаком явиться по адресу: ___________________________________

Порядок получения номерного знака.

     После  устранения  неисправностей   владелец   автомототранспортного

средства  или  лицо,  ответственное  за   выпуск,   обязаны   представить

транспортное средство на повторный осмотр  в  Госавтоинспекцию  по  месту

учета, имея на руках копию настоящего акта.

Заключение по результатам повторного осмотра ____________________________

                                                (исправен, неисправен)

Государственный автомобильный инспектор

____________________________________      _____________________ (фамилия)

(наименование органа внутренних дел)           (подпись)

"__" _______________________ 198_ г.

Номерные знаки получил ________________________________________ (фамилия)

                                    (подпись)