Приложение N 3. Заявление инвалидов о назначении денежных компенсаций на эксплуатационные расходы и транспортное обслуживание

Приложение N 3

к Методическому указанию

Разрешаю выплатить                 Начальнику ___________________________

Начальник ___________                               (наименование

_____________________              ______________________________________

"___"________ 200_ г.                      территориального органа)

                                   от пенсионера УИС Минюста России _____

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу ___________

                                   ______________________________________

                                   тел. дом. ____________________________

                                   Пенсионное удостоверение N ___________

                                   Удостоверение   инвалида  о  праве  на

                                   льготы сер. __________________________

                                   N ______ выдано ______________________

                                                       (когда и кем)

                                Заявление

     Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное подчеркнуть):

     - расходов на бензин или другие виды  топлива,  ремонт,  техническое

обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним

     - на  транспортное  обслуживание  вместо   получения   транспортного

средства.

     О себе сообщаю следующее (нужное заполнить):

     1) Имею в пользовании: _____________________________________________

                                   (вид транспортного средства)

гос. номерной знак _____________________________________________________.

     2)__________________________________________________________________

      (дата выдачи транспортного средства и номер наряда территориального

________________________________________________________________________.

                       органа социальной защиты населения)

     3) Дата  окончания  срока  эксплуатации  транспортного средства "__"

________ 200_ г.

     4) Дата приобретения транспортного средства за полную стоимость "__"

_______19__ (200_) г.

     5) Технический паспорт сер. ___ N _____ выдан _____________________.

                                                       (когда и кем)

     6) Свидетельство  о  праве  собственности  сер.  ___  N  ____ выдано

________________________________________________________________________.

     7) Технический  осмотр  прошел  за  200__ год,  техталон N ___ выдан

________________________________________________________________________.

     8) Водительское удостоверение сер. __ N ____ выдано _______________.

     9) Доверенность  на   право   пользования   и   (или)   распоряжения

транспортным  средством  действительна  по  "__"  ______  200_ г.  (копия

прилагается).

     10) Справки   бюро   медико-социальной   экспертизы  по  определению

инвалиду медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (при

получении денежной компенсации на транспортное обслуживание).

     11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы.

     Приложение: на __ л.

Подпись пенсионера УИС Минюста России ___________________________________

"__" _______ 200_ г.

     Документы проверены _______________________________________________.

     По пенсионному делу установлено: является инвалидом __ группы от ___

на срок с ____ по__________________.

     Считаем возможным назначить и выплачивать  денежную  компенсацию  на

_______________  с  "__"  _______  200_  г.  по "__" _________ 200_ г.  в

размере ___________ руб. ___ коп. ______________________________________.

                                             (сумма прописью)

Начальник пенсионного органа               ______________________________

"__" __________ 200_ г.