Приложение N 1. Наградной лист к награждению медалью "За отличие в службе"

Приложение N 1

к Правилам представления

к награждению медалью МВД России

"За отличие в службе"

Формат 210 x 297 мм                       Общая выслуга __ лет __ месяцев

                   Наградной лист к награждению медалью

                     "За отличие в службе" __ степени

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Специальное (воинское) звание ______________ Личный N ________________

3. Должность, место службы ______________________________________________

                                    (по действительному открытому

__________________________________________________________________________

      наименованию органа внутренних дел, воинской части, учреждения)

4. Год и место рождения _________________________________________________

Служба:

В органах внутренних дел Российской Федерации ___________________________

_________________________________________________________________________

               (с какого по какое время: число, месяц, год)

Во внутренних войсках МВД России ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (с какого по какое время: число, месяц, год)

В Вооруженных Силах Российской Федерации ________________________________

_________________________________________________________________________

               (с какого по какое время: число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

               (с какого по какое время: число, месяц, год)

6. Данные о последнем награждении за выслугу лет медалями: "За отличие в

службе", "За отличие в военной службе", "За безупречную службу" _________

_________________________________________________________________________

          (степень медали, дата и номер приказа о награждении)

Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)

сведения в пп. 1-6 соответствуют данным  документов  персонального  учета

личного состава.

_______________

  (должность)

М.П.

________________________________ _____________ __________________________

(специальное (воинское) звание)     (подпись)     (инициалы и фамилия)

                              (оборотная сторона)

Кандидатура _________________________________________________ рассмотрена

на заседании аттестационной комиссии ____________________________________

                                        (наименование органа внутренних

_________________________________________________________________________

                     дел, воинской части, учреждения)

протокол N ___________ от ___________________________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

           (начальник, командир, представляющий к награждению)

_________________________________________________________________________

________________________________ _____________ __________________________

(специальное (воинское) звание)    (подпись)       (инициалы и фамилия)

М.П.

"__"___________ 200__ г.

               Заключения старших начальников (командиров)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________

  (должность)

________________________________ _____________ _________________________

(специальное (воинское) звание)    (подпись)      (инициалы и фамилия)

М.П.

"__"_________ 200__ г.

Приказом ________________________________________________________________

от ___________________________ 200__ г. N награжден медалью "За отличие в

службе" ___ степени.

______________

 (должность)

________________________________ _____________ _________________________

(специальное (воинское) звание)    (подпись)      (инициалы и фамилия)