Приложение 1. Заявление о согласии на прохождение специального психофизиологического исследования

Приложение 1

к Инструкции, утвержденной приказом ФСНП России

от 24 сентября 2002 г. N 426

                                Заявление

                  о согласии на прохождение специального

                    психофизиологического исследования

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на

прохождение   опроса   в    виде    специального    психофизиологического

исследования.

     Мне разъяснено, что опрос может быть  проведен  только  после  моего

письменного согласия, оформленного настоящим заявлением.

     Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а)  с  целями  и

основными правилами проведения опроса.

     Перед проведением опроса я буду ознакомлен(а)  с вопросами,  которые

мне будут заданы в процессе его проведения.

     Мне не известны причины, препятствующие моему участию  в  проведении

опроса  в  виде  специального  психофизиологического  исследования,  и  я

готов(а) соблюдать правила, связанные  с  обеспечением  правильности  его

проведения.

     Я имею право в любой момент  отказаться  от  дальнейшего   участия в

проведении опроса.

________________                             ____________________________

     (дата)                                  (подпись опрашиваемого лица)

_________________________________________________________________________

        Отметка о проведении СПФИ: номер задания, дата проведения

_________________________________________________________________________

    В случае прекращения или невозможности проведения СПФИ - причины.

Специалист:

___________________

___________________      ____________________        ____________________

(должность, звание)        (личная подпись)          (фамилия и инициалы)

____________

   (дата)