Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 2

к Инструкции

(пункты 12, 20, 31, 45, 63, 64, 68)

     Угловой штамп

кадрового подразделения

                               Направление

                   на медицинское освидетельствование

В _______________________________________________________________________

                  (наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать ________________________________________________

                        (специальное (воинское)  звание.  Ф.И.О.,  г.р.)

для определения по состоянию здоровья:

1. Годности  к  службе  при  поступлении  на  службу ____________________

                                                     (указать должность,

_________________________________________________________________________

     подразделение и вид деятельности или графу Расписания болезней).

2. Годности к дальнейшей службе _________________________________________

                                (указать должность,  подразделение и  вид

_________________________________________________________________________

                            деятельности).

3. Годности  к  военной  службе _________________________________________

                               (службе в органах по контролю за оборотом

_________________________________________________________________________

            наркотических средств и психотропных веществ)

в связи с увольнением.

4. Возможности  прохождения  службы  (проживания)  в  условиях __________

_________________________________________________________________________

    (указать местность Российской Федерации, район, подвергшийся

_________________________________________________________________________

  радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

                или зарубежную страну и характер климата).

5. Для определения степени тяжести травмы.

6. При освидетельствовании прошу обратить внимание на ___________________

7. Заключение прошу направить в _________________________________________

                      (кадровое подразделение, номер служебного телефона).

Начальник кадрового подразделения        ____________     _______________

     (специальное звание)                  (подпись)          (Ф.И.О)

М.П.

"___" ________ 200___ г.