Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования лица начальствующего состава органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, члена его семьи, гражданина, поступающего на службу

Приложение 6

к Инструкции

(пункты 19, 36, 44, 68, 73, 90, 103)

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                               Акт N ____

  медицинского освидетельствования лица начальствующего состава органов

  по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

           члена его семьи, гражданина, поступающего на службу

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Гражданская профессия, специальность, должность ______________________

4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил)_

_________________________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с _______ по ____________________

_________________________________________________________________________

6. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ с __________________ по _________________________________________

7. Специальное (воинское) звание __________ должность ___________________

8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев ________________________

9. Когда и где лечился __________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ___________

11. Последнее    освидетельствование    в    военно-врачебной    комиссии

(наименование комиссии, год освидетельствования) ________________________

_________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным)_________________

13. Домашний адрес и телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить военно-учетный документ,  паспорт и имеющиеся  у

меня  медицинские  документы.  Правильность всех сообщенных мною сведений

подтверждаю собственной подписью.

"___"_________ 200__ г.                        __________________________

                                                        (подпись)

Проверил секретарь комиссии _____________________________________________

                                             (подпись)

                         Медицинская часть Акта

Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия, номер,

категория  годности  к  военной  службе);  служебного  удостоверения (где

выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _______________

_________________________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

Анамнез:

1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез,

психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.): ________

_________________________________________________________________________

2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ___________

_________________________________________________________________________

3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции:

_________________________________________________________________________

4. Алкоголь, наркотики, курение: ________________________________________

5. Начало и течение основных заболеваний:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Данные объективного исследования

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:

Рост ______ см. Вес _____ кг.

Окружность груди: спокойно ___________ вдох ___________ выдох ___________

Спирометрия: ____________________________________________________________

Динамометрия ручная: правая кисть ________ левая кисть __________________

Телосложение ____________________________________________________________

Покровы тела ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись хирурга __________________________________________________

2. Данные исследования внутренних органов:

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки ______________________________________________

Органы внутренней секреции ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы дыхания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы кровообращения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После 15 приседаний	Через 2 мин.
Пульс
Артериальное давление

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись терапевта ________________________________________________

3. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись невропатолога ____________________________________________

4. Данные осмотра психиатра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и подпись психиатра ________________________________________________

5. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение ___________________________________________________________

	Правого глаза	Левого глаза
Острота зрения без коррекии#
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение

Двигательный аппарат ____________________________________________________

Слезные пути ____________________________________________________________

Веки и конъюнктива ______________________________________________________

Зрачки и их реакции _____________________________________________________

Передние отрезки глаз и глубокие среды __________________________________

Глазное дно _____________________________________________________________

Ночное зрение ___________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога _____________________________________________

6. Данные исследования ЛОР-органов:

Нос, зев, гортань _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ______________________

_________________________________________________________________________

Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ______________________________

Барофункция уха _________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога _______________________________________

7. Данные дермато-венерологического исследования: _______________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога ________________________________________

8. Данные стоматологического исследования: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога ______________________________________________

9. Данные гинекологического исследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Дата и подпись гинеколога _______________________________________________

Результаты специальных исследований: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Диагноз (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья,

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Заключение  ВВК  о  категории  годности к военной службе;  годности к

службе в должности, подразделении и виде деятельности:

на основании  статьи  ______  графы  __ Расписания болезней (приложение к

Положению о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  25  февраля  2003  г.  N  123,

приложение 1  к  Инструкции,  утвержденной  приказом  Федеральной  службы

Российской  Федерации  по  контролю  за  оборотом наркотических средств и

психотропных веществ от 13 апреля 2004 г. N 115) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии                               Врачи-эксперты

_________________________                 _______________________________

                                          _______________________________

        М.П.                              _______________________________

"___"________200__ г.