Приложение 14. Заключение военно-врачебной комиссии

Приложение 14

к Инструкции

(пункт 100)

 Угловой штамп

военно-врачебной

   комиссии

                               Заключение

                        военно-врачебной комиссии

                   от "___"________ 200___ г. N ______

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________ года рождения, по которому он (она), согласно __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать документ, на основании которого было

           вынесено заключение о категории годности к службе)

на основании статьи ____ графы ___ приказа ______________________________

был признан _____________________________________________________________

           (указать заключение о категории годности к службе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания, увечья

                       (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол заседания ВВК от "___" ___________ 200__ г. N ____

Председатель комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

        М.П.