Приложение N 10. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях

Приложение N 10

к Положению

Резолюция председателя

мандатной комиссии

______________________

______________________

    (подпись Ф.И.О.)

                                Заявка                                     

              на участие во Всероссийских соревнованиях по                

от_______________________________________________________________________

"_____"_____________20___г.                      г.______________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Должность, звание	Спорт. квалификация	Виза врача

К участию в соревнованиях допускаются      Врач _________________________

 ___________________________ человек            (подпись врача и печать

                                                медицинского учреждения)

Представитель команды _________________         _________________________

                         (подпись)                 (инициалы, фамилия)

Начальник территориального органа УИС,

управления (образовательного

учреждения) Минюста России

              _________________________         _________________________

                     (подпись)                     (инициалы, фамилия)

(печать)