Приложение N 3. Форма СЗ-2 (полугодовая) "Отчет о работе комиссии по вопросам выплат пособий, денежных компенсаций, сумм в возмещение материального ущерба"

Приложение N 3

к приказу Федеральной службы

исполнения наказаний

от 28 июля 2005 г. N 671

Кому представляется_____________________

________________________________________                  Форма СЗ-2 

  (наименование и адрес получателя)                      полугодовая

                                             Представляют территориальные органы

Кем представляется______________________     и образовательные  учреждения  ФСИН

_______________________________________      России в НИИИиПТ ФСИН России  ко  2

 (наименование и адрес отправителя)          числу   месяца,    следующего    за

                                             отчетным периодом

Отчет о работе комиссии по вопросам выплат пособий, денежных компенсаций,

                 сумм в возмещение материального ущерба

                            за ____________________ 200_ года

                               (нарастающим итогом)

/---------------\                             /---------------\   /-------\   /-----------\

| 0 | 5 | 0 | 7 |                             |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

\---------------/                             \---------------/   \-------/   \-----------/

    Код формы                                       Год            Период   Код отчитывающейся

                                                                                организации

/-------------------------------\             /-------------------------------------------\

|   |   |   |   |   |   |   |   |             |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

\-------------------------------/             \-------------------------------------------/

     Код организации по ОКПО                           Код организации по ОКАТО

0

1

 Раздел

Наименование показателей				Код стр.	Количество
А				Б	1
Всего поступило обращений в Комиссию				1
в том числе		семей погибших сотрудников		2
		семей умерших сотрудников		3
		сотрудников, уволенных со службы по состоянию здоровья		4
Всего семей сотрудников, погибших в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей), в отношении которых принято решение о выплате единовременного пособия в размере десятилетнего денежного содержания				5
в том числе		до 1 месяца после поступления заявления		6
		до 2 месяцев после поступления заявления		7
		свыше 2 месяцев после поступления заявления		8
Всего семей умерших сотрудников, в отношении которых принято решение о выплате единовременного пособия в размере десятилетнего денежного содержания				9
в том числе	в период прохождения службы			10
	в том числе		до 1 месяца после поступления заявления	11
			до 2 месяцев после поступления заявления	12
			свыше 2 месяцев после поступления заявления	13
	до истечения одного года после увольнения со службы			14
	в том числе		до 1 месяца после поступления заявления	15
			до 2 месяцев после поступления заявления	16
			свыше 2 месяцев после поступления заявления	17
Всего сотрудников, уволенных со службы по состоянию здоровья в связи с получением телесного повреждения при исполнении служебных обязанностей (военной травмы), в отношении которых принято решение о выплате единовременного пособия в размере пятилетнего денежного содержания				18
в том числе		до 1 месяца после поступления заявления		19
		до 2 месяцев после поступления заявления		20
		свыше 2 месяцев после поступления заявления		21
Всего сотрудников, получивших группу инвалидности вследствие военной травмы, в отношении которых принято решение о назначении ежемесячной суммы в возмещение вреда здоровью				22
в том числе		до 1 месяца после поступления заявления		23
		до 2 месяцев после поступления заявления		24
		свыше 2 месяцев после поступления заявления		25
Всего сотрудников, обратившихся с заявлением о возмещении материального ущерба				26
в том числе		причиненного ему имуществу		27
		причиненного имуществу его близких		28
Всего установлено юридических и физических лиц, с которых были востребованы и взысканы выплаченные денежные суммы				29
в том числе		юридических лиц		30
		физических лиц, виновных в причинении вреда		31

Председатель комиссии_________________ ________ __________ ______________

                     (территориального (звание)  (фамилия)   (подпись)

                        органа ФСИН)

Секретарь комиссии   _________________ ________ __________ ______________

                        (должность)    (звание)  (фамилия)   (подпись)

_______________________________            "_____"______________200___ г.

(номер контактного телефона)                  (дата составления отчета)